Uma elevação das transaminases ALAT ou ASAT em um exame pediátrico não significa automaticamente uma patologia hepática grave. Mas a pediatria impõe uma grade de leitura diferente da do adulto, com limites próprios para a idade, etiologias específicas e sinais de alerta que exigem uma reação rápida.
Relação ASAT/ALAT na criança: uma cinética que orienta o diagnóstico
No lactente, a relação ASAT/ALAT é fisiologicamente superior a 1, pois as ASAT de origem muscular e eritrocitária pesam mais no exame enzimático. Essa relação se inverte gradualmente com o crescimento, aproximando-se do perfil adulto na adolescência.
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Interpretar uma citólise hepática sem considerar essa relação leva a erros. Uma ASAT isoladamente elevada em um lactente orienta primeiramente para uma origem extra-hepática (hemólise, comprometimento muscular, macro-ASAT) antes de suspeitar do fígado. A ALAT, mais específica do tecido hepático, permanece o marcador privilegiado para confirmar um sofrimento dos hepatócitos.
Recomendamos sistematicamente associar a dosagem das transaminases com as CPK, a LDH e a haptoglobina quando a elevação se concentra principalmente nas ASAT. Compreender as normas das transaminases elevadas na criança pressupõe, primeiro, dominar essas particularidades fisiológicas relacionadas à idade.
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Outro erro comum: o exercício físico intenso. Um adolescente atleta pode apresentar ASAT e ALAT moderadamente aumentadas após um treinamento intenso, sem qualquer comprometimento hepático. Um controle posterior ao esforço, idealmente após vários dias de descanso, permite uma conclusão.
Citólise aguda na criança: limites de alerta e sinais de gravidade
Uma elevação das transaminases que ultrapassa várias vezes o limite superior do normal exige uma abordagem diagnóstica urgente. Na pediatria, a tolerância a uma citólise franca deve ser menor do que na do adulto, pois algumas hepatopatias pediátricas evoluem rapidamente para insuficiência hepática aguda.
Desde 2022, a Saúde Pública França relatou um aumento de hepatites agudas severas de origem indeterminada na criança, com formas às vezes fulminantes que exigem transplante hepático. Esse contexto epidemiológico alterou o nível de vigilância na prática pediátrica comum.
Os sinais que exigem uma consulta de emergência:
- Um ictérico de aparecimento rápido associado a uma citólise franca, especialmente se a criança apresentar uma alteração do estado geral (sonolência incomum, recusa alimentar prolongada)
- Distúrbios da coagulação (TP reduzido, fator V colapsado) acompanhando a elevação das transaminases, pois indicam uma insuficiência hepato-celular inicial
- Uma hepatomegalia dolorosa com febre persistente, que pode indicar uma hepatite viral aguda, uma síndrome de ativação macrófágica ou uma infiltração tumoral
- Uma elevação conjunta das ALAT, das PAL e da bilirrubina conjugada, evocando uma colestase associada que modifica a abordagem
A dosagem do fator V é o marcador-chave de gravidade em toda citólise aguda pediátrica. Um nível colapsado em contexto de hipertransaminasemia constitui uma indicação de transferência para um centro hepatológico especializado.
Transaminases moderadamente elevadas no adolescente: esteatose hepática e causas metabólicas
A hipertransaminasemia crônica moderada no adolescente não se relaciona mais apenas às hepatites virais. A esteatose hepática associada a um disfunção metabólica (antigamente NAFLD, renomeada MASLD) tornou-se uma causa frequente de elevação persistente das ALAT nessa faixa etária.
O aumento da prevalência da obesidade pediátrica aumentou mecanicamente o número de adolescentes com esteatose à ultrassonografia, associada a ALAT moderadamente elevadas. Uma elevação crônica das ALAT em um adolescente com sobrepeso deve levar à investigação de um síndrome metabólico completo (circunferência da cintura, glicemia em jejum, triglicerídeos, HDL-colesterol).
A dificuldade reside no fato de que a esteatose pode coexistir com outra causa de hepatopatia. Observamos regularmente exames hepáticos alterados atribuídos rapidamente apenas ao sobrepeso, enquanto uma hepatite autoimune ou uma doença de Wilson subjacente não foi excluída.
Quando aprofundar o exame hepático
Uma elevação das ALAT persistindo por vários meses, apesar de medidas higiênico-dietéticas, justifica uma investigação etiológica completa. Essa investigação inclui, no mínimo, as sorologias das hepatites B e C, a dosagem da ceruloplasmina (triagem da doença de Wilson, diagnosticável apenas na pediatria em suas formas precoces), os anticorpos anti-músculos lisos e anti-LKM1 (hepatite autoimune), assim como o exame de ferro (ferro sérico, ferritina, coeficiente de saturação da transferrina).
A doença de Wilson continua sendo o diagnóstico que nunca deve ser perdido na criança ou adolescente com citólise inexplicada. Seu tratamento, iniciado precocemente, modifica radicalmente o prognóstico.
Medicamentos hepatotóxicos na pediatria: monitorar as transaminases durante o tratamento
Alguns medicamentos comumente prescritos na pediatria exigem uma monitorização regular das transaminases. Os antiepilépticos (ácido valproico em particular), certos antibióticos a longo prazo e os tratamentos imunossupressores estão entre as principais causas iatrogênicas de elevação das ALAT na criança.
O ácido valproico merece uma atenção específica: sua hepatotoxicidade, embora rara, pode ser fulminante em crianças pequenas, especialmente antes dos dois anos e em caso de politerapia antiepiléptica. Qualquer elevação das transaminases sob ácido valproico exige um controle rigoroso e uma reavaliação do tratamento.
No adolescente, a questão dos suplementos alimentares e dos produtos de musculação está se tornando cada vez mais relevante. Alguns desses produtos contêm substâncias hepatotóxicas não declaradas. Um questionário preciso sobre o uso de medicamentos e produtos para-médicos faz parte integrante da investigação de qualquer hipertransaminasemia inexplicada.
A conduta a ser adotada diante de transaminases elevadas na criança depende, portanto, tanto do contexto clínico quanto do nível de elevação. Uma citólise aguda com sinais de gravidade requer urgência hepatológica. Uma elevação moderada e persistente exige uma investigação etiológica metódica, sem se contentar com um diagnóstico de eliminação. Em ambos os casos, a especificidade pediátrica do metabolismo hepático impõe que não se transponham os raciocínios do adulto.