Ein Anstieg der Transaminasen ALAT oder ASAT in einer pädiatrischen Untersuchung bedeutet nicht automatisch eine schwere Lebererkrankung. Die Pädiatrie erfordert jedoch eine andere Betrachtungsweise als bei Erwachsenen, mit altersabhängigen Grenzwerten, spezifischen Ätiologien und Warnsignalen, die eine schnelle Reaktion erfordern.
ASAT/ALAT-Verhältnis bei Kindern: Eine Kinetik, die die Diagnose lenkt
Bei Säuglingen ist das ASAT/ALAT-Verhältnis physiologisch höher als 1, da die muskulären und erythrozytären ASAT stärker ins Gewicht fallen. Dieses Verhältnis kehrt sich mit dem Wachstum allmählich um und nähert sich im Jugendalter dem Erwachsenenprofil an.
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Die Interpretation einer hepatocellulären Zytolyse ohne Berücksichtigung dieses Verhältnisses führt zu Fehlern. Ein isoliert erhöhter ASAT-Wert bei einem Säugling deutet zunächst auf eine extrahepatische Ursache hin (Hämolyse, Muskelbeteiligung, makro-ASAT), bevor die Leber in den Verdacht gerät. Die ALAT, die spezifischer für das Lebergewebe ist, bleibt der bevorzugte Marker zur Bestätigung einer Schädigung der Hepatozyten.
Wir empfehlen dringend, die Bestimmung der Transaminasen mit den CPK, der LDH und der Haptoglobulin zu kombinieren, wenn der Anstieg hauptsächlich die ASAT betrifft. Das Verständnis der Normen für erhöhte Transaminasen bei Kindern setzt zunächst voraus, dass man diese altersbedingten physiologischen Besonderheiten beherrscht.
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Eine weitere häufige Falle: intensive körperliche Betätigung. Ein sportlicher Jugendlicher kann nach intensivem Training moderat erhöhte ASAT und ALAT aufweisen, ohne dass eine Lebererkrankung vorliegt. Eine Kontrolle nach dem Training, idealerweise nach mehreren Tagen Ruhe, ermöglicht eine Klärung.
Akute Zytolyse bei Kindern: Warnwerte und Schweregrade
Ein Anstieg der Transaminasen, der mehrere Male die obere Normgrenze überschreitet, erfordert eine dringende diagnostische Abklärung. In der Pädiatrie sollte die Toleranz gegenüber einer ausgeprägten Zytolyse geringer sein als bei Erwachsenen, da einige pädiatrische Lebererkrankungen schnell zu einer akuten Leberinsuffizienz führen können.
Seit 2022 hat Santé publique France einen Anstieg schwerer akuter Hepatitiden unbekannter Herkunft bei Kindern gemeldet, mit teilweise fulminanten Formen, die eine Lebertransplantation erforderten. Dieser epidemiologische Kontext hat das Wachsamkeitsniveau in der allgemeinen pädiatrischen Praxis verändert.
Die Signale, die eine Notfallkonsultation erfordern:
- Ein schnell auftretendes Ikterus, das mit einer ausgeprägten Zytolyse einhergeht, insbesondere wenn das Kind eine allgemeine Verschlechterung des Gesundheitszustands zeigt (ungewöhnliche Schläfrigkeit, langanhaltende Nahrungsverweigerung)
- Gerinnungsstörungen (TP gesenkt, Faktor V stark vermindert) in Verbindung mit dem Anstieg der Transaminasen, da sie auf eine beginnende hepatocelluläre Insuffizienz hinweisen
- Eine schmerzhafte Hepatomegalie mit anhaltendem Fieber, die auf eine akute virale Hepatitis, ein Makrophagenaktivierungssyndrom oder eine Tumorinfiltration hinweisen kann
- Ein gleichzeitiger Anstieg von ALAT, PAL und konjugierter Bilirubin, der auf eine begleitende Cholestase hinweist, die die Behandlung beeinflusst
Die Bestimmung des Faktors V ist der Schlüsselmarker für die Schwere in jeder akuten pädiatrischen Zytolyse. Ein stark gesenkter Wert im Kontext einer Hypertransaminasämie ist ein Hinweis auf eine Überweisung an ein spezialisiertes Leberzentrum.
Moderat erhöhte Transaminasen bei Jugendlichen: Fettleber und metabolische Ursachen
Die chronische moderate Hypertransaminasämie bei Jugendlichen ist nicht mehr ausschließlich auf virale Hepatitiden zurückzuführen. Die Fettleber, die mit einer metabolischen Dysfunktion (ehemals NAFLD, jetzt MASLD genannt) verbunden ist, ist zu einer häufigen Ursache für persistierende ALAT-Erhöhungen in dieser Altersgruppe geworden.
Die Zunahme der Prävalenz von pädiatrischer Fettleibigkeit hat mechanisch die Zahl der Jugendlichen erhöht, die bei einer Ultraschalluntersuchung eine Fettleber aufweisen, verbunden mit moderat erhöhten ALAT. Ein chronischer Anstieg der ALAT bei einem übergewichtigen Jugendlichen sollte die Suche nach einem vollständigen metabolischen Syndrom nach sich ziehen (Taillenumfang, Nüchternblutzucker, Triglyceride, HDL-Cholesterin).
Die Schwierigkeit besteht darin, dass die Fettleber mit einer anderen Ursache für eine Lebererkrankung koexistieren kann. Wir beobachten regelmäßig Leberuntersuchungen, die zu schnell nur dem Übergewicht zugeschrieben werden, während eine autoimmune Hepatitis oder eine zugrunde liegende Wilson-Krankheit nicht ausgeschlossen wurde.
Wann die Leberuntersuchung vertiefen
Ein Anstieg der ALAT, der über mehrere Monate anhält, trotz hygienisch-diätetischer Maßnahmen, rechtfertigt eine umfassende ätiologische Untersuchung. Diese Untersuchung umfasst mindestens die Serologien für Hepatitis B und C, die Bestimmung der Ceruloplasmin (Screening auf Wilson-Krankheit, die nur in der frühen Form in der Pädiatrie diagnostizierbar ist), die Antikörper gegen glatte Muskulatur und anti-LKM1 (autoimmune Hepatitis) sowie die Eisenuntersuchung (serum Eisen, Ferritin, Transferrinsättigungskoeffizient).
Die Wilson-Krankheit bleibt die Diagnose, die bei einem Kind oder Jugendlichen mit unerklärlicher Zytolyse niemals übersehen werden sollte. Ihre frühzeitige Behandlung verändert das Prognosebild radikal.
Lebertoxische Medikamente in der Pädiatrie: Transaminasen unter Behandlung überwachen
Einige in der Pädiatrie häufig verschriebene Medikamente erfordern eine regelmäßige Überwachung der Transaminasen. Antiepileptika (insbesondere Valproinsäure), bestimmte Langzeitantibiotika und immunsuppressive Behandlungen gehören zu den Hauptursachen für eine iatrogene Erhöhung der ALAT bei Kindern.
Valproinsäure verdient besondere Aufmerksamkeit: Ihre Hepatotoxizität, obwohl selten, kann bei kleinen Kindern, insbesondere vor dem zweiten Lebensjahr und bei einer Polytherapie mit Antiepileptika, fulminant sein. Jede Erhöhung der Transaminasen unter Valproinsäure erfordert eine enge Kontrolle und eine Neubewertung der Behandlung.
Bei Jugendlichen stellt sich zunehmend die Frage nach Nahrungsergänzungsmitteln und Muskelaufbauprodukten. Einige dieser Produkte enthalten nicht deklarierte hepatotoxische Substanzen. Eine präzise Befragung zu Medikamenten- und para-medikamentösen Einnahmen ist ein integraler Bestandteil der Untersuchung jeder unerklärlichen Hypertransaminasämie.
Das Vorgehen bei erhöhten Transaminasen bei Kindern hängt daher sowohl vom klinischen Kontext als auch vom Grad der Erhöhung ab. Eine akute Zytolyse mit Schwerezeichen erfordert eine hepatologische Notfallbehandlung. Ein moderater, anhaltender Anstieg erfordert eine systematische ätiologische Untersuchung, ohne sich mit einer Eliminierungsdiagnose zufriedenzugeben. In beiden Fällen erfordert die pädiatrische Spezifität des Leberstoffwechsels, dass die Überlegungen der Erwachsenen nicht übertragen werden.