Un aumento de las transaminasas ALAT o ASAT en un análisis pediátrico no significa automáticamente una patología hepática grave. Pero la pediatría impone una lectura diferente a la del adulto, con umbrales propios de la edad, etiologías específicas y señales de alerta que requieren una reacción rápida.
Relación ASAT/ALAT en el niño: una cinética que orienta el diagnóstico
En el lactante, la relación ASAT/ALAT es fisiológicamente superior a 1, ya que las ASAT de origen muscular y eritrocitario pesan más en el análisis enzimático. Esta relación se invierte progresivamente con el crecimiento para acercarse al perfil adulto en la adolescencia.
Lectura complementaria : Cameltoe en la mujer: ¿asumir, ocultar o corregir según las situaciones?
Interpretar una citólisis hepática sin tener en cuenta esta relación lleva a errores. Una ASAT aislada elevada en un lactante orienta primero hacia un origen extrahepático (hemólisis, afectación muscular, macro-ASAT) antes de sospechar del hígado. La ALAT, más específica del tejido hepático, sigue siendo el marcador privilegiado para confirmar un sufrimiento de los hepatocitos.
Recomendamos sistemáticamente acoplar la dosificación de transaminasas con las CPK, la LDH y la haptoglobina cuando el aumento se centra principalmente en las ASAT. Comprender las normas de transaminasas elevadas en el niño supone primero dominar estas particularidades fisiológicas relacionadas con la edad.
Lectura complementaria : Las más bellas destinos para descubrir en África para un viaje inolvidable
Otro error frecuente: el ejercicio físico intenso. Un adolescente deportista puede presentar ASAT y ALAT moderadamente aumentadas después de un entrenamiento intenso, sin ninguna afectación hepática. Un control a distancia del esfuerzo, idealmente después de varios días de descanso, permite tomar una decisión.
Citólisis aguda en el niño: umbrales de alerta y señales de gravedad
Un aumento de las transaminasas que supere varias veces el límite superior de lo normal impone un enfoque diagnóstico urgente. En pediatría, la tolerancia ante una citólisis franca debe ser menor que en el adulto, ya que algunas hepatopatías pediátricas evolucionan rápidamente hacia la insuficiencia hepática aguda.
Desde 2022, Salud Pública Francia ha señalado un aumento de hepatitis agudas severas de origen indeterminado en niños, con formas a veces fulminantes que requieren un trasplante hepático. Este contexto epidemiológico ha modificado el nivel de vigilancia en la práctica pediátrica habitual.
Las señales que requieren una consulta de urgencia:
- Un ictericia de aparición rápida asociada a una citólisis franca, especialmente si el niño presenta una alteración del estado general (somnolencia inusual, rechazo alimentario prolongado)
- Trastornos de la coagulación (TP bajo, factor V colapsado) acompañando el aumento de las transaminasas, ya que indican una insuficiencia hepatocelular incipiente
- Una hepatomegalia dolorosa con fiebre persistente, que puede orientar hacia una hepatitis viral aguda, un síndrome de activación macrófaga o una infiltración tumoral
- Un aumento conjunto de ALAT, PAL y bilirrubina conjugada, evocando una colestasis asociada que modifica el manejo
La dosificación del factor V es el marcador clave de gravedad en toda citólisis aguda pediátrica. Un nivel colapsado en un contexto de hipertransaminasemia constituye una indicación de transferencia a un centro hepático especializado.
Transaminasas moderadamente elevadas en el adolescente: esteatosis hepática y causas metabólicas
La hipertransaminasemia crónica moderada en el adolescente ya no se debe únicamente a hepatitis virales. La esteatosis hepática asociada a un disfuncionamiento metabólico (anteriormente NAFLD, renombrada MASLD) se ha convertido en una causa frecuente de elevación persistente de ALAT en este grupo de edad.
El aumento de la prevalencia de la obesidad pediátrica ha incrementado mecánicamente el número de adolescentes con esteatosis en la ecografía, asociada a ALAT moderadamente elevadas. Un aumento crónico de ALAT en un adolescente con sobrepeso debe llevar a investigar un síndrome metabólico completo (circunferencia de la cintura, glucemia en ayunas, triglicéridos, HDL-colesterol).
La dificultad radica en que la esteatosis puede coexistir con otra causa de hepatopatía. Observamos regularmente análisis hepáticos alterados atribuidos demasiado pronto al único sobrepeso, mientras que una hepatitis autoinmune o una enfermedad de Wilson subyacente no ha sido excluida.
Cuándo profundizar en el análisis hepático
Un aumento de ALAT que persiste más allá de varios meses a pesar de medidas higiénico-dietéticas justifica un análisis etiológico completo. Este análisis incluye al menos las serologías de hepatitis B y C, la dosificación de ceruloplasmina (cribado de la enfermedad de Wilson, diagnosticable únicamente en pediatría en sus formas tempranas), los anticuerpos anti-músculos lisos y anti-LKM1 (hepatitis autoinmune), así como el análisis de hierro (hierro sérico, ferritina, coeficiente de saturación de transferrina).
La enfermedad de Wilson sigue siendo el diagnóstico que nunca se debe pasar por alto en el niño o adolescente con citólisis inexplicada. Su tratamiento, iniciado tempranamente, modifica radicalmente el pronóstico.
Medicamentos hepatotóxicos en pediatría: vigilar las transaminasas bajo tratamiento
Ciertos medicamentos comúnmente prescritos en pediatría requieren una vigilancia regular de las transaminasas. Los antiepilépticos (ácido valproico en particular), algunos antibióticos a largo plazo y los tratamientos inmunosupresores figuran entre las principales causas iatrogénicas de elevación de ALAT en el niño.
El ácido valproico merece una atención específica: su hepatotoxicidad, aunque rara, puede ser fulminante en el niño pequeño, especialmente antes de los dos años y en caso de politerapia antiepiléptica. Cualquier elevación de las transaminasas bajo ácido valproico impone un control cercano y una reevaluación del tratamiento.
En el adolescente, la cuestión de los suplementos alimenticios y productos de musculación se plantea cada vez más. Algunos de estos productos contienen sustancias hepatotóxicas no declaradas. Un interrogatorio preciso sobre las ingestas de medicamentos y para-medicamentos forma parte integral del análisis de toda hipertransaminasemia inexplicada.
La conducta a seguir ante transaminasas elevadas en el niño depende, por tanto, tanto del contexto clínico como del nivel de elevación. Una citólisis aguda con signos de gravedad requiere atención hepatológica urgente. Un aumento moderado persistente necesita un análisis etiológico metódico, sin contentarse con un diagnóstico de eliminación. En ambos casos, la especificidad pediátrica del metabolismo hepático impone no trasladar los razonamientos del adulto.